รู้จักประกันร่วมจ่าย Copayment รูปแบบใหม่ เริ่มใช้วันไหน ลักษณะการเจ็บป่วยอย่างไรถึงเข้าเงื่อนไข

เมื่อช่วงกลางเดือนมกราคมที่ผ่านมา “สมาคมประกันชีวิตไทย” ได้มีการออกเอกสารที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ Copayment ที่ชัดเจนขึ้น โดยมีเรื่องที่ผู้ถือประกันสุขภาพต้องรู้เอาไว้ ดังนี้

ประกันแบบ Copayment รูปแบบใหม่ เริ่มใช้วันไหน?

เงื่อนไข Copayment จะเริ่มใช้กับประกันสุขภาพที่เริ่มซื้อหรือมีผลตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยไม่มีผลย้อนหลังกับประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันถืออยู่แล้ว หากประกันที่ถือนั้นมีการต่ออายุต่อเนื่องมาตามปกติ (ไม่ปล่อยให้ขาดอายุ)

ดังนั้นผู้ที่ถือประกันสุขภาพอยู่แล้วไม่ว่าจะของบริษัทประกันใด ก็สบายใจได้ว่าจะไม่เข้าเงื่อนไข Copayment

อย่างไรก็ตาม หากประกันสุขภาพที่มีอาจมีวงเงินความคุ้มครองไม่เพียงพอต่อค่ารักษาพยาบาลที่จะสูงขึ้นทุกๆ ปี แนะนำให้เริ่มตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพเพิ่มภายในเดือนกุมภาพันธ์ 2568 โดยควรมีวงเงินค่ารักษาอย่างน้อย 5 ล้านบาท

จากสมมุติฐานว่าปัจจุบันหากอายุ 40 ปี และค่ารักษาพยาบาลที่เพียงพอในปัจจุบันอยู่ที่ 1 ล้านบาท หากมีค่ารักษามีการปรับขึ้นปีละ 5% ทุกปี ผ่านไป 30 ปี หรือตอนอายุ 70 ปี ค่ารักษาจะสูงขึ้นเป็นประมาณ 5 ล้านบาท เป็นต้น

รูปแบบลักษณะการเจ็บป่วย เข้าเงื่อนไข Copayment

จากเอกสารของสมาคมประกันชีวิต สามารถสรุปกลุ่มโรคกลุ่มลักษณะการเจ็บป่วยที่มีผลต่อการพิจารณาเงื่อนไข Copayment ได้ 3 ลักษณะ ได้แก่

1.การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) คือ การเจ็บป่วยที่อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือหายเองได้ด้วยการพักผ่อนโดยไม่ต้องรักษา ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น เวียนศีรษะ ปวดหัว ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ ท้องเสีย กล้ามเนื้ออักเสบ โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ฯลฯ

2.การเจ็บป่วยโรคทั่วไป คือ การเจ็บป่วยใดๆ ที่อาจจะหนักกว่าการเจ็บป่วยเล็กน้อย แต่ไม่ถึงขั้นเป็นโรคร้ายแรงหรือต้องรับการผ่าตัดใหญ่

3.โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่

-โรคร้ายแรง เช่น มะเร็งระยะลุกลาม มะเร็งระยะไม่ลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ เป็นต้น

-การผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องมีการใช้ยาสลบหรือการบล็อกเฉพาะส่วน

ดังนั้นตามเงื่อนไข Copayment ด้วยการเบิกเคลมจำนวนเงินหรือจำนวนครั้งที่เท่ากัน แต่หากเป็นลักษณะการเจ็บป่วยที่ต่างกัน ย่อมส่งให้ต่อการเข้าเงื่อนไข Copayment ที่ต่างกันด้วย

สัดส่วนร่วมจ่าย Copayment

หากเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีไหนแล้ว ปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกันต้องมีสัดส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาเฉพาะค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) ซึ่งอาจเป็น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้นในปีนั้น

หลักเกณฑ์ประกัน Copayment พิจารณาจาก

1.มีการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 200% ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน ฯลฯ รวม 3 ครั้งขึ้นไป และค่ารักษารวม 46,000 บาทขึ้นไป

2.มีการเจ็บป่วยโรคทั่วไป โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 400% ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษาโรคทั่วไป 92,000 บาทขึ้นไป

หากเข้าเงื่อนไขข้อ 1 หรือ ข้อ 2 เพียงข้อเดียว ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)หากเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ ข้อ 2 ทั้งสองข้อ ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)

ทั้งนี้แม้ว่าปีกรมธรรม์ใดจะเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย 30%-50% แต่หากประกันสุขภาพที่ถืออยู่มีความคุ้มครองการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ประกันสุขภาพนั้นยังคงคุ้มครองค่ารักษาแบบผู้ป่วยนอก 100% ตามวงเงินของแบบประกันอยู่

ข้อควรรู้ : เงื่อนไขการร่วมจ่ายแบบ Copayment บริษัทจะมีการทบทวนใหม่ทุกปี ไม่ได้เป็นเงื่อนไขที่ต้องร่วมจ่ายตลอดไป ผู้ถือประกันสุขภาพแบบ Copayment จึงยังไม่ต้องกังวลใจนัก เพราะหากปีไหนไม่ได้เจ็บป่วยบ่อยจนเข้าเงื่อนไข ปีกรมธรรม์ถัดไป ประกันสุขภาพก็จะกลับมาให้ความคุ้มครองการรักษาเต็ม 100% ของวงเงินที่มี ไม่ต้องร่วมจ่ายแบบ Copayment อีกไปตลอดทั้งปีกรมธรรม์

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย และ K WEALTH ธนาคารกสิกรไทย